2017年临床助理医师考试《心血管系统》：病毒性心肌炎2

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　　下面仅将常 用的有关项目做一简要介绍：

　　(一)实验室检查

　　1.一般检查 由于有病毒感染，患者早期血常规检查常提示 白细胞计数正常或稍高，分类显示主要为淋巴细胞数量明显增高。若伴有细菌感染则白细胞总数也会显著升高。有时可有抗溶血型 链球菌素“O”检查阳性，血沉增快等现象。

　　2.酶学检查 病毒性心肌炎时心肌细胞被破坏可有许多种 不同的心肌酶释放入血。但由于其病灶散在，病损程度轻重不一，大多数轻型或隐匿型患者心肌酶的检查往往是正常的，少数重症或伴急性心包炎的患者可升高，但升高幅度较急性心肌梗死低得多，也没有典型的酶峰改变，随着病变的发展变化心肌酶可反复苎动。升高的酶主要有肌酸磷酸肌酶(CK)及其同工酶CK-MB，乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDHl，谷草转氨酶(SGOT)，α羟丁酸脱氢酶(。—HBDH)等，个别暴发型重症心肌炎患者心肌酶的升高幅度较大，类似急性心肌梗死。 3.生化检查 主要检测心肌细胞破坏后释放入血的分解成 分：如血清肌红蛋白(SMb)，心肌肌凝蛋白轻链(CM-LC)，肌钙蛋 白T(TnT)及其他亚型(TnC和TnI)等。这些指标对心肌损伤的监测较酶学检查敏感，特异性也强。但由于大多数心肌炎患者 的病灶小而散在，他们的这些检查结果可能也会呈现阴性，仅急性 期有少数人血液中这些物质的含量轻度升高，不似在急性心肌梗死中有大幅度上升，因此诊断价值也相对较小。加之其检测方法 尚不够成熟，标准化程度不高，有的比较费用时，不能做出早期诊 断，所以目前临床应用时多用在急性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别诊断亡。 4.免疫学检查 由于病毒性心肌炎的发病与免疫介导损伤、 自身免疫等因素相关，所以免疫学检查在部分人中可获得有用的信息。现在常用的细胞免疫检查往往可见某些免疫低的患者血中 有NK细胞活性下降，E—玫瑰花结与淋巴细胞转换率下降。心肌 炎早期总T淋巴细胞数，T辅助淋巴细胞和T抑制淋S细胞数减少，还有。干扰素效价降低，γ干扰素效价升高(重症心肌炎两者 均可降低)等。体液免疫检查则常可发现患者的抗核抗体，抗心肌抗体，类风湿因子，抗补体抗体，抗肌动蛋白抗体、抗肌凝蛋白抗 体、抗肌膜蛋白抗体阳性，以及抗胶原工、Ⅲ、Ⅳ型的IgG与IsM 抗体的存在，还有补体C，和CHs。的降低等。但是，这些检查结果常常只有在心肌炎活动期中才在部分病人的血中出现，而且，导致 免疫系统异常的多种其他疾病如：系统性红斑狼疮、硬皮病、胶原 病等也能造成上述改变。加之其中不少检查过程复杂，时间长、费 用高，所以许多基层医疗单位尚未开展，综合性医院中一般也只根据条件适当开展其中几项作为常规检查，测定结果常作诊断与鉴 别诊断的参考。

　　(二)仪器检查

　　1.心电图(ECG)检查

　　病毒侵犯心肌时常引起心脏电活动 的变化，不少病人还以不同种类的心律失常作为心肌病损的首发 标志，因此，心电图是目前应用最多的仪器检查手段。由于心电图机价格便宜，携带方便，检查的重复性好，所以，它既可以作为急性 期心肌炎早期诊断的敏感指标，也可以作为判断心肌炎病情发展、 转归和预后的监测方法。不过心脏负荷心电图运动试验在急性期的检查中是禁忌的，因其可诱发患者产生心力衰竭、休克等严重并 发症。而恢复期时该项检查对判断心律失常的转归、变化以及心 功能的情况有一定的参考价值。至于动态心电图检查常常可以了解急性期时心律失常的详细情况，抓住隐匿性患者出现的短暂性、 一过性心律失常现象，或者为心肌炎的随访提供更多的信息。具 体变化及改变类型请参见临床表现部分。必须强调的是心电图检查虽然是很重要的临床检查手段，但特异性并不强，只提示心肌受 损造成的电活动异常情况，并不能作为病因诊断和心脏形态学改 变诊断的依据，其改变与心肌炎病灶大小及预后也无相关性。

　　2.超声心动图(UCG)检查

　　这是一种心脏的形态学检查方 法。由于病毒性心肌炎的病灶可局限也可弥漫，临床表现差异很 大，检查时出现的影像特征也有区别就不足为怪了。加上检查者操作技术和经验的不同，以及不同检查手段对病毒性心肌炎有不 同的针对性，因此超声心动图检查的结果与病因诊断和病理诊断 的结果常常出现不一致性：比如病毒性心肌炎患者的病理检查支持该诊断，但超声心动图检查正常;有的病例病理检查阴性，可超 声心动图检查明显异常;不仅同一病例在不同时期检查结果可不 同，对于较轻微的变化甚至同一病例在同一时间内由不同的人操

　　作也会得到大相径庭的检查结果。所以，该项检查异常时最好重复几次，如果结果正常也并不能完全排除心肌炎的存在和心脏形态学的轻度改变，超声心动图检查只说明病毒性心肌炎患者心脏病损的形态学改变结果，它不能作为诊断病毒性心肌炎病因病理的一种敏感性特异性方法。 病毒性心肌炎患者中超声心动图主要发现的异常包括：

　　(1)左室收缩功能下降的表现：如弥漫性室壁运动减弱，短轴缩短分数(SF)减小(<26%～28%)，射血分数(EF)下降(<50%)，一半左右患者在急性期可有室壁局部运动减弱、消失，甚至矛盾运动，酷似急性心肌梗死时的室壁轻度或阶段性运动障碍。

　　(2)左室舒张功能下降的表现：如左室舒张早期快速充盈后的停顿现象，E峰降低，A峰升高，A/E≥1等。

　　(3)其他：如心肌炎累及右室可见右室收缩或舒张功能异常，青少年中部分仅表现为孤立性右室发育不良，不与左室功能受累 并存。少数人急性期可见室壁增厚，乳头肌增粗等炎症的水肿表 现，恢复期可消失。部分人可见室间隔部出现不均匀回声。晚期若出现扩张型心肌病，超声心动图则会显示各室腔扩大，室壁变薄 或不厚，二尖瓣开放幅度减低，射血分数进一步下降等，其中约 5%可发现附壁血栓形成。

　　3.放射影像学检查

　　影像学检查是利用放射源进行不同类 的扫描，用以获得相应组织器官影像图形的方法。它包括X线检 查，放射性核素检查及核磁共振检查(MRI)等多项。其中X线拍 片检查对病毒性心肌炎的诊断价值不大，病情轻者可无异常发现， 或仅显示一过性变化，重者或晚期出现心脏扩大时，胸片示心影增大、肺瘀血、心胸比例增大等非特异性影像特征。 放射性核素及磁共振检查则诊断病毒性心肌炎的意义要大得 多，对心肌受损的部位及受损程度检出的敏感性及准确性要大大 高于实验室检测和超声心动图检查，但其不能用于心脏损害的病因诊断。 放射性核素检查包括使用铊( 201 Tl)、锝(99 Tc)、镓(67 Ga)等放 射性同位素所做的非特异性心肌显像，以及使用同位素碘(123 I、 131 I)、铟(111 In)标记的特异性单克隆肌凝蛋白抗体(Fab)所做的特 异性心肌显像两种。 ’

　　(1)非特异性心肌显像：分为以下两大类。①“冷区”显像：是 利用心肌细胞对极性离子的选择性摄取原理设计的检查方法。由于正常心肌与病损心肌对极性离子的摄取能力不同，从而出现正 常心肌显像，而病损区显像稀疏，坏死区则完全不显像的图像。如 对病毒性心肌炎患者进行核素扫描，其心脏图像可显示病灶处受损心肌区域放射性核素分布稀疏或缺损的的特点，核素分布稀少 的区域也叫作灶性“冷区”。②“热区”显像：是利用坏死心肌细胞 对某些离子的浓集吸收原理设计的检查方法。由于异常心肌吸收这些离子，而且病损程度不同的心肌对这些离子的吸收程度不同， 所以，心脏进行核素扫描时出现坏死损伤灶放射性核素分布密集 的“热区’，而正常心肌细胞却不吸收这些离子，因此不显像，“热区"密度与病损程度呈正比的图像。这一图像被用来对病毒性心 肌炎的心肌损伤及其特点作出判断。 “冷区”显像和“热区”显像均能获得心肌受损的图像信息，直接显示病灶的分布、大小、范围等情况，遗憾的是这种检查仅局限 于心肌炎的急性期，时效窗小，恢复期时无论“冷区”和“热区”的特 征性显像常常已经消失或模糊，使诊断的敏感性下降。同时它显示的心肌炎图形改变是非特异性的，一些其他心脏病变，如：细菌 性心肌炎、心肌脓肿、心脏结节病，心肌淀粉样变等也可引起相似 的改变。

　　(2)特异性心肌显像：是利用心肌炎细胞膜破坏或细胞病损时，心肌肌凝蛋白轻链被释放人血，而重链仍残留在心肌细胞中的 特性，用同位素标记的特异抗体与之结合，形成复合物，进行体外 扫描显示损坏细胞的分布图像。如将其标记在白细胞上，还能显示炎症的浸润情况。该项检查敏感性高，其改变可先于临床表现和心肌组织学改变出现，与活检结果呈较高的一致性，同时在心肌炎的亚急性期及慢性期中仍能保持相当数值，有一定的诊断意义。因此有人认为，在疑有病毒性心肌炎的患者中应首先进行该项检查，如呈阳性进行心肌活检才有意义。同时，可用其监测患者病情的发展、变化和转归，如扫描图像好转则提示病情控制，心功能肯定也会有所恢复。此外，有资料提示：心肌炎患者核素扫描时病灶的弥散性分布，质地的不均一性以及与冠脉分布的不一致性可资与急性心肌梗死及冠状动脉硬化性心脏病的心脏核素扫描图像相鉴别。 至于MRI检查，则是不用造影剂，通过三维图像直接显示心脏结构的新型检查方法。除形象地显示心肌的收缩舒张活动、室腔容量、射血分数及充盈指数等情况外，还能显示异常区域有无水肿等信息，获得的图像也比较清晰准确。该检查还有无放射线影响等优点，只是检查费用颇高，目前我国使用的例数及获得的经验均少，尚需进一步的临床验证。 4.血流动力学检查 多在危重监护者中使用，一般采用右心漂浮导管进行测量，必要时可在X线透视指引下用左心导管测量。患者可有心排出量(CO)下降、右房压(RAP)及肺动脉压(PAP)升高、肺毛细血管楔压(PCWP)和左室舒张末压(LVDE)升高等心功能不全的表现。

　　(三)病原学检查

　　主要指从病毒性心肌炎患者的采样标本中分离出致病病毒的检查。它是对有心肌炎损害者做出明确的病毒原性诊断的“金标准”，有非常重要的临床价值。但是，由于心肌炎病灶弥散，标本采样的准确性受限;加之标本中的病毒含量不高，病毒的分离十分困难;还有检查需时较长，标本容易污染等问题，因此临床上病毒性心肌炎的患者该项检查常常缺如，即使阳性也未必能肯定做出即时诊断，这就降低了这一检查的实际应用价值。目前各临床医院中已陆续开展了不少有关该检查的研究项目，力求提高并改进它的准确性和敏感性，加强它的标准化建设，改进它的操作方法。但在这些问题尚未得到充分解决之前，临床上依靠它做出病毒性心肌炎早期诊断的病例并不多，而且具有完整的病原学检查资料的病例更少。现已开展的主要检查项目如下。

　　1.咽、肛拭子病毒检查或粪便病毒分离

　　标本采样方便，但 阳性率不高，一般在病毒感染的早期才有可能分离出病毒来，在心脏症状出现时绝大多数患者的标本中已分离不到病毒了。婴幼儿 标本的阳性率略高于成人。我国学者曾在28例临床拟诊为病毒性心肌炎的患者中进行了咽拭子病毒分离，在21例类似的病人中 进行了肛拭子病毒分离。两组中仅各有2例为阳性。即使该项检 查阳性，一般也只能提示采样部位有病毒侵犯，必须同时伴有心肌 损害的证据才能考虑病毒性心肌炎的病原学诊断。

　　2.双份血清特异性病毒抗体测定

　　包括病毒中和抗体试验， 血凝抑制试验及补体结合抗体试验等多种。其中，中和抗体滴度测定是目前临床使用最多的病原学检查手段。于心肌炎急性期首 次抽血，恢复期(距首次抽血3周左右)再次抽血，比较双份血清中 病毒中和抗体的效价，如后者较前者升高4倍以上，或一次效价≥ 1∶640为阳性;升高4倍或一次效价≥1∶320为可疑阳性。提示心肌损害或心脏症状与该病毒感染有关。目前临床该项检查多采 用柯萨奇B组病毒的中和抗体进行测定，因此对其它种类病毒感染引起的心肌炎未必能检测出来，而且上呼吸道感染的患者中该 病毒的中和抗体常呈阳性，会干扰结果的判定。血凝抑制和补体 结合抗体试验的使用原理及阳性标准与中和抗体试验类似，但它们多用在流感病毒的检测及流行病学的调查上。

　　一般为了避免该 项检查的失误，最好掌握好采血时机，并多采几份标本或多测几 次，仅凭一次或一种试验就下结论是不可靠的。 3

　　.特异性IgM(或IgG)抗体测定

　　该检查为酶标记免疫吸附试验(ELISA法)，也是一种病毒抗体测定。其原理、方法、结果 的判定等均与中和抗体试验类似，其中IgM测定不需双份血清，观察时间也短，可望在发病早期就获得检测结果，敏感性较高。缺点是特异性差，其他肠道病毒感染或免疫系统病变时易出现假阳性。操作中器皿的检测孔要多次冲洗防止污染，检测中稍有不慎则会导致污染性假阳性，造成检测结果改变，因此临床上一般不作为常规检测项目使用。

　　4.分子生物学技术检测活组织或血中的病毒核糖核酸

　　前述检查虽然能提示患者有病毒感染，但并不是心肌组织中病毒存在的直接证据。它们在病毒性心肌炎感染的急性期敏感性较高，在该病慢性期对病情的监测上临床价值仍显不足。目前，随着分子生物学技术的突飞猛进，膜相核酸杂交，原位杂交，多聚酶链式反应(PCR)等技术已越来越多地应用在病毒核糖核酸的检测上，成为迄今为止对病毒性心肌炎进行病因诊断的最可靠的方法。将标本制备好后，用同位素或生物素标记的特异性病毒RNA或DNA探针，用印迹膜杂交或原位杂交的方法测定标本中相应病毒RNA含量及其分布;如病毒含量过低，还可采用CR套式PCR技术将靶组织的RNA分子放大倍增，最终能成功地在病毒性心肌炎患者的标本中获得感染病毒核糖核酸存在的证据。有资料显示：该技术甚至还可以确定病毒的亚型，对心肌炎恢复期或后期患者病毒含量颇低的标本也能检测出阳性结果，其结果对患者的预后也有一定的预示意义。由于这一检测方法准确，特异性高，是一种很有前途的检测手段。不过由于它的技术含量和实验条件要求颇高，如需要事先知道病毒的RNA序列，制备出相应的引物，因此目前该方法在研究中使用较多，作为临床服务项目则刚刚起步。 根据各种病原学检测方法的特点，1973年Lermer从病毒学 角度对该方法在病毒性心肌炎诊断中的价值做了初步评估，提出了一个判定标准。

　　现这一标准已被国内外众多学者公认并在工作 中采用。该判定标准将检测结果与病毒感染的心肌疾患之间的相 关性分为三级，具体区别如下：

　　(1)高度关联：从患者心肌、心内膜或心包液中分离出病毒或 在上述标本中找到该病毒特异性免疫荧光抗原或酶联免疫荧光抗 体。

　　(2)中度关联：从患者咽拭子或粪便检查中分离到病毒，伴双份血清同型中和抗体、血凝抑制或补体结合抗体升高4倍以上或 伴血清同型特异性IgM抗体在1∶32以上。

　　(3)低度关联：从患者咽拭子或粪便检查中分离到病毒，或双 份血清特异性中和抗体，血凝抑制或补体结合抗体升高4倍以上， 或一次血清同型特异性IgM抗体在1∶32以上。

　　(四)组织病理学检查

　　指心内膜或心肌的活检(EMB)，是一种有创性的检查方法， 也是对病毒性心肌炎进行病理诊断的主要方法。主要操作方式是 在X线影像监测下，经静脉或动脉将导管送入患者的右心室或左 心室腔内，再经该导管用活检钳在心腔中钳咬若干小块组织标本， 深切包埋后供做病理、免疫组织化学检查或做病原学检查。活检分为“首次活检”及“随诊活检(或称序列活检)”两种，前者用来作为病变初发时明确诊断用，后者则是指诊断明确后在病变进行中 或恢复期时所做的活检，用来进行病情比较，掌握和判断预后。虽 然该项检查被许多学者认为是获得心肌炎病理损害确切证据的惟一手段，但因患者心肌病变的多样性及不均匀分布，有时所取的组 织标本会是正常心肌，以至使临床出现漏诊及误诊。为了提高活 检的准确性和诊断价值。

　　2.取样要求

　　根据心肌炎病灶分布的特点，心内膜心肌活检 应在心腔壁内的不同部位采样：如室间隔、室腔、甚至乳头肌附近 的不同位置;共取3～6块标本，每块标本应相隔一定间距;一般于 心内膜下3～4mm处钳夹，避免过浅或过深;每块直径2～3mm; 取材时应尽量避开心脏传导系统的解剖部位，防止采样部位过深 过大而造成的心肌穿孔或出血。现临床的活检取样大多均在右室 取材，但对孤立性左室心肌炎的患者应在左室取材。取材后制作 标本时应注意在多水平多层次进行切片处理，以增加检测的阳性率。若首次活检的结果呈阴性，也并不能完全排除心肌炎的可能 性，必要时可行二次取材。

　　3.组织学诊断标准

　　长期以来，根据病人EMB检查结果做 出心肌炎诊断的报道准确率差异较大，主要原因之一是因为缺乏 较统一的组织学诊断标准。现常用的诊断标准有两个：一个是 Ewarols标准：即>5个淋巴细胞/每个高倍视野就可诊断。该方 法简单明确，但诊断时标准似嫌过宽。另一个是1984年在Dallas 会议上制定的诊断标准：即发现心肌有炎性细胞浸润伴坏死，或周 边有心肌细胞的退行性变可考虑诊断，如仅有少量炎性细胞浸润 而无心肌损害则为可疑。在进行随诊活检或序列活检时，应将连 续或间断进行的组织学检查结果进行前后比较，以确定病变的演 变、发展、转归、减轻或趋重的程度以及恢复至哪一阶段。该标准 比较详细准确，与前者相比减少了诊断上的混乱，但仍不能改变 EMB在心肌炎诊断中敏感性不够高的弱点。

　　4.标本评价

　　在用活检钳夹取组织标本时，可因局部组织的 挤压、损伤，造成该部分心肌组织产生应激反应，进而使标本产生 损伤伪迹。如：牵拉用力造成的细胞分离、间质水肿或出血、细胞 收缩带以及由此导致的细胞排列紊乱、空泡形成、退行性变等;对 多次活检者或两次活检采样间隔过近者，活检钳会再次钳咬上次 取样部位，切片上可见损伤修复性炎症及肉芽组织增生，这些均易 在病理上误诊为心肌炎;此外中毒性疾病、结缔组织病、心肌非特 异性炎症也可在心肌的组织切片中发现淋巴细胞浸润的表现。因此在对标本做出诊断时，一定要结合临床的多方面情况加以全面 评价，从标本上单纯发现心肌淋巴细胞浸润不能做为病毒性心肌 炎的诊断依据，只有同时进行组织病毒RNA病原学检测才能对 病人做出正确的病因学诊断来。 七、诊断与鉴别诊断 由于病毒性心肌炎的临床表现多变，检测手段特异性不高，因 此早期确诊该病相当困难。现国内外诊断该病时尚无统一的诊断标准，诊断一般根据有关的感染流行病学资料，患者的临床表现， 并尽可能多地收集无创性检查结果综合评估做出，因此，这一诊断 往往是回顾性的，而且后期才明确诊断的居多。我国于1987年5 月召开的全国心肌炎、心肌病专题座谈会上曾拟定了一个诊断标 准的草案，1995年又经修改。目前国内大多数医院正沿用如下这 一标准进行临床诊断。

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