2017年中医执业医师考试《方剂学》章节考点：第三单元泻下剂

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第二节  润 下

　　麻子仁丸(脾约丸)

　　《伤寒论》

　　[组成] 麻子仁二升(500g) 芍药半斤(250g) 枳实炙，半斤(250g) 大黄去皮，一斤(500g) 厚朴炙，去皮一尺(250g) 杏仁去皮尖，熬，别作脂一升(250g)

　　[用法] 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度(现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1-2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服)。

　　[功用] 润肠泄热，行气通便。

　　[主治] 胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。

　　[方解] 本方证乃因胃肠燥热，脾津不足所致，《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”(《伤寒明理论》)根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则，故当润肠泻实，宜润肠药与泻下药同用。方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠;白芍养血敢阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。

　　本方为丸剂，而且只服10小丸，依次渐加，均意在缓下，润肠通便。

　　[运用]

　　1.辨证要点 本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。

　　2.加减变化 痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便;痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血;燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。

　　3.现代运用 本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。

　　4.使用注意 本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。

　　济川煎

　　《景岳全书》

　　[组成] 当归三至五钱(9~15g) 牛膝二钱(6g) 肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱(6~9g) 泽泻一钱半(4.5g) 升麻五分至七分或一钱(1.5~3g) 枳壳一钱(3g)

　　[用法] 水一盅半，煎七分，食前服(现代用法：作汤剂，水煎服)。

　　[功用] 温肾益精，润肠通便。

　　[主治] 肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

　　[方解] 本方证因肾虚开合失司所致。肾主五液，司开合。肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长;肠失濡润，传导不利，故大便不通;肾虚精亏，故腰膝酸软;清窍失养，则头目眩晕;肾阳亏损，故舌淡苔白、脉象沉迟。肾虚开合失司，浊气不降，肠道失润，治当温肾益精、润肠通便。方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便;牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄肾浊;妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。

　　[运用]

　　1.辨证要点 本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。

　　2.加减变化 《景岳全书》方后加减法提出：“如气虚者，但加人参无碍;如有火加黄芩;若肾虚加熟地”;“虚甚者，枳壳不必用”，皆可供临床参考。

　　3.现代运用 本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。

　　4.使用注意 凡热邪伤津及阴虚者忌用。

　　[文献摘要]

　　1.原书主治 《景岳全书》卷51：“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”

　　2.方论选录 何秀山《重订通俗伤寒论》：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。”