2019年青海省事业单位之医学基础知识（27）常见的慢性心力衰竭的临床表现和治疗

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　　近三十年来，人们对心力衰竭的认识有了很大的提高，对心力衰竭的诊断和治疗取得了很大的进步。那么今天华图卓坤来重点学习下常见的慢性心力衰竭的临床表现和治疗，让我们一起来看看。

　　【临床表现】

　　(一)慢性左心衰竭 以肺淤血及心排血量减少表现为主。

　　症状

　　1.呼吸困难:①劳力性呼吸困难，是最早出现的症状;②夜间阵发性呼吸困难;③端坐呼吸;④急性肺水肿，为急性左心衰最严重的临床表现。

　　2.咳嗽、咳痰、咯血。白色浆液性泡沫状痰为其特点。

　　3.乏力、疲倦、头昏、心慌。

　　4.少尿及肾功能损害症状。少尿，血尿素氮、肌酐升高等。

　　体征

　　肺部湿性啰音，可从局限于肺底直至全肺;心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。脉搏表现为交替脉。

　　(二)慢性右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。

　　症状

　　1.消化道症状，胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

　　2.呼吸困难。

　　体征

　　1.水肿:其特征为首先出现于身体最低垂的部位，为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于全心衰时。

　　2.颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性是特征性体征。

　　3.肝大:肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及大量腹水。

　　4.心脏体征:可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

　　(三)全心衰竭

　　既有左心衰的表现又有右心衰的表现。继发左心衰的右心衰发生后，由于右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

　　【治疗】

　　心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率和住院率。

　　(一)一般治疗

　　1.生活方式管理:包括患者教育，体重管理和饮食管理;

　　2.休息与活动:鼓励病情稳定的心衰患者主动运动;

　　3.病因治疗:包括病因治疗和消除诱因。

　　(二)药物治疗

　　1.利尿剂:改善症状的基石，是唯一能够控制体液潴留的药物，有袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂三种。

　　2.肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂;①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):常用药物有卡托普利、贝那普利等。②血管紧张素受体阻滞剂(ARB):常用坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。

　　3.β受体拮抗剂:美托洛尔、比索洛尔等。

　　4.正性肌力药:洋地黄类药物。常用制剂为地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等。

　　5.洋地黄

　　(1)药理作用:①正性肌力作用;②负性传导作用;③迷走神经兴奋作用。

　　(2)洋地黄制剂的选择:常用制剂为地高辛(口服片剂)、毛花苷C(静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时)、毒毛花苷K等。

　　(3)应用洋地黄的适应证:对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。

　　(4)不宜应用的情况:a.预激综合征合并心房颤动;b.二度或高度房室传导阻滞;c.病态窦房结综合征，特别是老年人;d.单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;e.单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;f急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。

　　(5)洋地黄中毒及其处理

　　①影响洋地黄中毒的因素:心肌在缺血、缺氧;低血钾;肾功能不全;胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及奎尼丁等。②洋地黄中毒表现:洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等。

　　(三)非药物治疗

　　1.心脏再同步化治疗。

　　2.左室辅助装置。

　　3.心脏移植。

　　最后我们通过一道例题，回顾今天的知识点。

　　【例题】慢性右心衰患者水肿首先出现于身体哪一部位：

　　A.四肢

　　B.双下肢

　　C.颜面部

　　D.身体低垂部位

　　E.眼睑部

　　【答案】D。解析：慢性右心衰患者水肿首先出现于身体最低垂的部位，为对称性可压陷性。